Yetişkinlere Yönelik Psikoterapiler
Bilişsel Terapi
Bilişler, olaya bakış biçimimiz, yorumlarımız, algılarımız, düşüncelerimiz, hayallerimiz, inançlarımız ve tutumlarımız anlamına gelmektedir. Yaşamın ilk yıllarından itibaren her türlü olay ya da yaşantı bizler tarafından algılanır, olumlu olumsuz ya da nötr olarak anlamlandırılarak belleğimizde saklanmaktadır. Ortaya çıkan bu algılama, anlamlandırmaların ürünleri olan düşüncelerimiz, beklentilerimiz ve inançlarımız yaşamımız üzerinde büyük bir etkiye sahip olmaktadır. Bilişsel terapinin en önemli varsayımlarından birisi, psikolojik problemlerin bilişsel yapının işleyişinde ortaya çıkan sorunlardan kaynaklandığıdır. Başka bir deyişle, bireylerin yaşantılarını algılamada, anlamlandırmada ve değerlendirmede yaptıkları yanlılıklardan kaynaklanmaktadır. Bilişsel terapinin amacı, kişinin uyumunu bozan hatalı bilgi işleme sürecini düzeltmektir .
Bilişsel terapi, 1960’ların başında psikolojik sorunların tedavisinde kullanılması için geliştirilen bu kısa süreli, şimdiki zaman yönelimli, yapılandırılmış ve aktif psikoterapi tarzında, danışanın terapiste başvurduğu sıralarda yaşamakta olduğu problemleri üzerinde durulup, işlevsel olmayan düşünce ve davranışları değiştirilmeye çalışılmaktadır. Yani kişileri rahatsız eden duygusal sıkıntılar, doğrudan olayların ve yaşamların kendisinden değil bunların algılanma ve değerlendirme biçiminden kaynaklanmaktadır. Bilişsel kurama göre psikopatolojik durumun gelişiminde ve sürüp gitmesinde olumsuz bilişler temel bir rol oynamaktadır. Bu yüzden bu terapinin ilk aşamasında danışanın bu bilişleri idrak etmesi ve kaydetmesi öğretilmektedir. Bilişsel tedavi depresyon, kaygı, fobi, ağrı sorunları v.b. birçok sorunun çözümünde kullanılmaktadır.
Bilişsel Terapinin Genel Özellikleri
1. 3-4 ay, 15-22 seans sürmektedir.
2. Bir saatlik seanslar halindedir.
3. Zamanın en iyi kullanılabilmesi amacıyla her seans gündem yoluyla yapılandırılır.
4. Terapist ve danışan, getirilen problemleri tanımlama ve çözme üzerinde odaklanmaktadırlar.
5. Terapide “şimdi” ve “burada” önemlidir. Terapist danışanın geçmiş yaşantısından yararlanır ama geçmiş, terapinin odak noktasını oluşturmaz.
6. Danışanın davranışlarının açıklanmasında fonksiyonel olmayan davranışlar, uyumsuz öğrenmeye uyarlanır. Fonksiyonel davranışları öğretmek ise terapinin hedefi olmaktadır.
7. Deneysel metod yöntemi kullanılmaktadır. Terapide, problemler, otomatik düşünceler ve fonksiyonel olmayan tutumlar ile ilgili veri toplamaya odaklanılmaktadır.
8. Danışana terapist tarafından ev ödevleri verilmektedir.
9. Danışan ve terapist problemleri çözmek amacıyla birlikte çalışmaktadır.
10. Terapist tedavide aktif ve yönlendirici bir rol yüklenmektedir ve bazen didaktik olabilmektedir.
11. Danışanın düşüncelerini anlamak ve alternatif çözümler üretmek amacıyla sorular sorulmaktadır.
12. Terapi süreci kapalı bir süreç değil açık bir süreçtir. Danışan ve terapist terapideki hedefleri ile ilgili ortak bir anlaşma içinde olmaktadırlar
Türkçapar, M. Hakan. Kognitif Terapi Ve Psikanalize Bakışı. 3P Dergisi: 2000; 8(1).
Türkçapar, M. Hakan. Kognitif Terapi Ve Kuramı. 3P Dergisi: 11: (Ek.2) / Haziran 2003.
Yılmaz, Banu. Bilişsel Terapilerin Tarihsel Ve Felsefi Temelleri. Türk Psikoloji Bülteni: Sayı 19, Aralık 2000.
DAVRANIÇCI TERAPİDE EXPOSURE (MARUZ BIRAKMA) TEKNİĞİNİN KULLANIMI
1960’lı yıllarda daha çok kullanılmaya başlanılan davranış terapisi o dönemde yeni olan bir yaklaşımdır ve bilimsel araştırmaların sonucunda gelişmiştir. Deneysel yaklaşımı nedeniyle davranış terapisi insan davranışlarının ölçülebilen yönlerine odaklanmıştır (Sloan DM ve Mizes JS 1999).
1990’lı yıllara doğru davranışçı terapi, psikiyatrik hastalıkların tedavisinde yoğun olarak kullanılırken kullanılan klasik koşullama, edimsel (operant) koşullama ve sosyal öğrenmenin yanısıra bilişsel-davranışçı yaklaşım da geliştirilmeye başlanmıştır. (Black JL ve Bruce BK 1989).
Davranışların konuşarak değil yeni davranışlar ve exposure ile değişebileceği değerlendirmesi tedavide kullanılmaya başlanmıştır (Sloan DM ve Mizes JS 1999). Sönme dürme (extinction) öğrenimi exposure-bazlı terapilerde anahtar mekanizmadır. Son yıllarda ise bazı davranışsal yaklaşımlar korkuyu söndürmeyi öğrenmede kullanılan exposure-bazlı terapileri “güçlendirmek” için yapılmaya başlanmıştır. (Pittig A ve ark 2016). Dolayısıyla exposure-bazlı yaklaşım önceleri davranış terapisinde temel iken, son yıllarda expsosure yönteminin bazı ek yaklaşımların bu “exposure”u güçlendirmek için kullanıldığı değerlendirilebilir. Exposure yöntemi ile bilişsel tekrar yapılandırma agorofobili panik hastalarda karşılaştırılmış ve fark bulunamamıştır. (Bouchard ve ark, 1996).
Expsoure klasik koşullamada söndürme prosesi süreci ile öğrenmeyi sağlar. Fakat, koşullanma uyarısı sıklıkla koşullanmış yanıtları azaltmaz. Tehdit yaratan uyarana karşı tekrarlayan exposure öznelerin korku skorlamalarını puanlarını düşürürken, özümseme yeterli miktarda düşmemektedir (Ludvik ve ark 2015).
Söndürme öğrenimi exposure bazlı yaklaşımların ana mekanizmalardan birdir oluşturur. Davranışsal stratejiler, korku söndürmesini optimize etmek için kullanılabilirler. Prosedürel stratejiler, tehdit beklentilerine ve spesifik duygulara odaklanarak exposure pratiklerini zenginleştirebilirler (Pittig ve ark. 2016).
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ VE EXPOSURE
Bilişsel davranışçı terapinin (BDT) anksiyete bozukluklarında kullanımına ilişkin bir çok protokol geliştirilmiştir (Kaczkurkin AN. ve ark. 2015; Otto ve ark 2011). Exposure ve kognitif metodlar bilişsel davranışçı terapinin en sık kullanılan metodları olarak ortaya çıkmıştır. Bilişsel terapide işlevsel olmayan inançlar ve bilişsel çarpıtmalar yeniden yapılandırılarak işlevsel inançlarla yer değiştirilmektedir. Yani psikolojik belirtilere ilişkin açıklamalar işlevsel olmayan düşünceler, tedavi ise işlevsel olmayan düşüncelerin değiştirilmesi ile duygularda ve davranışlardaki düzelmeler şeklinde kavramsallaştırılmıştır (Kaczkurkin AN. et al. 2015; Sánchez-Meca ve ark. 2010).
Exposure, patolojik korku yapısını önce onu aktive ederek, daha sonra da bu patolojik, gerçekle ilişkisi olmayan bağlantıların (örneğin kalp hızının artmasının kalp krizine yol açacağı korkusu) doğru olmadığını göstererek yeniden yapılandırma sağlamayı amaçlamaktadır. Korku yaratan uyaran ve reaksiyonlar ile yüzleştirme yapılarak ve düzeltici bilgiyi korku hafızasına yerleştirerek korkunun azalması amaçlanmaktadır. Exposure imajinasyonel (hayali), in vivo (gerçek hayattta) veya duyarlılığı arttırarak (interoceptive) gerçekleştirilebilir. (Kaczkurkin AN. et al. 2015).
İmajinasyonel expsoure’da danışan korkulan durum/sonuçlarla ilişkili canlı görüntülere maruz kalır ve sonuçta oluşan anksiyeteden kaçınamaz. Gerçek hayatta (in vivo) olan exposure’da güvenli olmalarına rağmen, daha önce kaçınılan yer, obje, kişi veya durumlara yavaş bir şekilde yaklaşım olmaktadır. Panik bozukluğun tedavisinde en sıklıkla kullanılan interoceptive exposure’da hastanın korktuğu panik atağın göstergesi olan fiziksel hisleri iletmeyi amaçlar. Fonksiyon açısından bu exposure teknikleri benzerdir çünkü hepsi hastanın korku duygusunu değiştirmek için yeni öğrenimler sağlamayı amaçlarlar. Genelde, exposure tedavisi kısıtlı bir süre için olur ve tipik olaral 10 seans sürer (Kaczkurkin AN. et al. 2015).
Her bir anksiyete bozukluğu için olan expsoure tedavileri benzer şekillerde olmalarına rağmen, hastanın başvurduğu sebeplere özel olarak exposure’ın içeriğinde değişiklikler olur. Aynı zamanda değişik exposure teknikleri de kullanılabilir (imajinasyonel, in vivo, interoceptive) (Kaczkurkin AN. et al. 2015). Kendi kendine exposure (self-exposure) teknikleri de mevcuttur (Ito ve ark .2001). Koşullu öğrenme anksiyete bozuklukları tedavisinde yer tutmaktadır (McGuire ve ark 2016). Kognitif yaklaşımlar ile exposure yöntemi anksiyete bozukluklarında karşılaştırılmış ve fark gözlenmemiştir (Ougrin ve ark. 2011).
Exposure’ı etkinliği ve etkililiği anksiyete bozukluklarında gösterilmiştir (Kaczkurkin AN. et al. 2015):
- Post-travmatik Stres Bozukluğunda (PTSB) Exposure:
PTSB sıklıkla uzatılmış exposuore ile tedavi edilir. Kullanılan teknikler genellikler in vivo canlandırma ve imajinasyondur. Exposure ile danışanın yaşadığı travma görselleştirilir ve olaylar sesli bir şekilde tekrarlanır. Bu anılar canlandırıldıktan ve imajinasyonal expsore ile sindirildikten sonra, kişinin kendi, etrafı ve dünya hakkında yen perspektifler kazanma ve negatif algıları positif veya nötr olanlarla değiştirilmesi amacı ile hareket edilir. İmajinasyonel exposure’da olan konuşmalar kaydedilir, hastalar seanslar arasında kaydı dinleyerek exposure’a devam ederler ve travmatik anıları işlem için yeni fırsatlar yaratılır. PTSB hastaların aynı zamanda evde in vivo alıştırmaları yapmaları istenir ve bu şekilde yavaşça daha güvenli bir şekilde daha önce kaçındıkları aktivitelere, nesnelere exposure olurlar. Yapılan metaanalizde exposure çalışmalarının PTSB semptomlarında ve sekonder sonuçlarda anlamlı düzelmeler yaptığı gösterilmiştir.
- Obsesif Kompulsif Bozuklukta (OKB) Exposure:
Exposure OKB’da da imajinasyonal ve in vivo tekniklerini kullanır. In vivo exposure he hem terapi seansları hem de terapistin cesaretlendirmesiyle ev ödevi olarak dışarıda uygulanır. Kompulsif davranışlardan kurtulmak tedavinin önemli bir parçasıdır; çünkü obsesyonlar ile korkulan sonuçlar arasında kompulsif davranışlar bağlantı kurmaktadır. İn vivo exposure’ın zor veya mümkün olmadıkları durumlarda (örneğin AIDS olma korkusu hastalar ile temastan sonra) imajinasyonal exposure kullanılarak aynı amaçla korkulan duruma ilişkin anksiyeteyi azaltmak amaçlanır. Bu şekilde imajinasyonal expsoure, hastanın kendisine korkulan duruma ilişkin obsesyonal düşünceyi düşündüğünde, kompulsif davranış olmayacağını ve sonuçta zarar görmeyeceğini göstermektedir.
- Panik Bozuklukta (PB) Exposure:
PB’da exposure tedavisinin temel yaklaşımı introceptive tekniktir (örneğin, koşarak veya hiperventialsyon ile kalp hızını arttırmak). Bu exposure’ın amacı hastanın fiziksel semptomların sonunda ciddi bir zarar verici sonuca olacağına ilişkin düşüncesini (örneğin kalp krizi geçirip toplumda utandırıcı bir pozisyona düşme korkusu) bozmayı amaçlamaktadır. PB’la ilişkili bir metaanalizde, kognitif komponenti olan/olmayan exposure tedavinin plasebo veya tedavi verilmeyen hastalarda daha anlamlı sonuçlar göstermiştir. Exposure ile kombine olan KBT, PB hastalarda en çok etkinlik miktarına sahip olduğu başka bir çalışmada gösterilmiştir (Kaczkurkin AN. et al. 2015). Panik bozuklukta kopyalama ve bilişsel tekniklerin exposure tekniğinin etkinliğini arttırabildiği gösterilmiştir (Meuret AE ve ark. 2012).
- Yaygın Anksiyete Bozukluğunda (YAB) Exposure:
YAB tedavisinde, imajinasyonel expsoure (örneğin endişe ile ilgili en kötü senaryoyu hayal ettirme), ve daha az oranda da in vivo exposure kullanılmaktadır. Craske ve Barlow, hastalaın kendilerince yönlendirdikleri endişelerini düşünmeleri ve imajinasyonel exposure ile endişe düzeylerini azalttıklarını göstermişlerdir. Aslında exposure-bazlı yaklaşımları YAB’da kullanılmasına ilişkin az sayıda çalışma mevcuttur.
- Sosyal Anksiyete Bozukluğunda (SAB) Exposure:
İn vivo exposure (örneğin kaçınma veya güvenlik davranışları olamadan sosyal ortamlarda bulunma) SAB’da sıklıkla kullanılmaktadır. Rapee ve Heimberg’in modellemesinde, SAB olanlarda sosyal süreçlerde/bilgide bozukluk ve hatalı anlamaların olduğu ve bunun anksiyeteyi yükselttiği belirtilmiştir. Dolayısıyla sosyal ortamlardan uzak kalarak bu anksiyete sürdürülmektedir ve sosyal ortamlara expsoure ile sosyla beklentilere ilişkin bilişsel çarpıtmaları sağlayan kanıtlar yıkılmaya çalışılır. Son zamanlarda yapılan çalışmalar exposure tedavisinin kongnitif tedavi ve relaksasyon ile beraber uygulandığında kontrollere göre daha iyi sonuçlar verdiği belirtilmiştir.
- Spesifik Fobilerde Exposure:
Sepesifik fobilerde in vivo tercih edilen tedavi tekniğidir. İn vivo ezposure’da çok yoğun bir maruz burakma veya yavaş yavaş ilerleyen bir maruz bırakma olabilir. Metaanalizler exposure tedavisinin, tedavi alınmayan gruplara, plasebo tedavisine ve diğer exposure olmayan tekniklere göre daha etkili olduğunu göstermişlerdir. Bir başka çalışmada kognitif ve exposure yaklaşımlarının kontrollere göre daha etkili olduğu gösterilse de birbirleri arasında fark gözlenmemiştir.
Exposure metodunun etkin olduğu istikrarlı bir şekilde gösterilmesine rağmen expsoure ile kognitif yaklaşımların farkı için değişik sonuçlar karşılaşılmıştır (Kaczkurkin AN. et al. 2015; Sánchez-Meca ve ark. 2010). Yeni zamanlı bir metaanalizde anksiyete bozukluklarında exposure ile kognitif tedavinin karşılaştırıldığı, toplam 1308 hastanın katılmış olduğu, 20 randomize kontrollü çalışma değerlendirilmiş, panik bozuklukta her iki yaklaşımının etkinlik farkı istatistiksel anlamlı olarak görülmemiştir (Ougrin D 2011). Bu bozukluklardaki yaklaşımları değerlendiren çalışmalardaki hatalar ve metodolojik faktörler sonuçların validasyonu için soru işaretleri yaratmaktadır (Sánchez-Meca ve ark. 2010).
PSİKOLOG DR. EYLEM CEYHAN
KAYNAKLAR
Black JL, Bruce BK.Behavior therapy: a clinical update. Hosp Community Psychiatry. 1989 Nov;40(11):1152-8.
Bouchard S et al. Exposure Versus Cognitive Restructuring in the Treatment of Panic Disorder with Agoraphobia Behav. Res. Ther. Vol. 34, No. 3, pp. 213-224, 1996
Chiesa Alberto, Calati Raffaella, Serretti Alessandro. Does mindfulness training improve cognitive abilities? A systematic review ofneuropsychological findings. Clinical Psychology Review 31 (2011) 449–464.
Fairfax H. The use of mindfulness in obsessive compulsive disorder: suggestions for its application and integration in existing treatment. Clin Psychol Psychother. 2008 Jan-Feb;15(1):53-9.
Hayes SC (2004) Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behav Ther. 2016 Nov;47(6):869-885
Herbert JD ve Forman EM (2011). Acceptance and Mindfulness in Cognitive Behavior Therapy: Understanding and Applying The New Therapies.
Ito LM et al. Self-exposure therapy for panic disorder with agoraphobia. British Journal of Psychiatry. 2001; 178: 331-336.
Kaczkurkin, Antonia N., ve Foa, Edna B. Cognitive-behavioral therapy for anxietydisorders: an update on the empirical evidence. Dialogues Clin Neurosci. 2015;17:337-346.
Kanehisa T ve ark. Behavior therapy; a new approach to the treatment of psychosomatic disorders. Saishin Igaku. 1971 Aug 10;26(8):1554-63.
Keng S-L et al. Effects of mindfulness on psychological health: A review of empirical studies. Clinical Psychology Review 31 (2011) 1041–1056.
Külz AK, Rose N.Mindfulness based cognitive therapy (MBCT) in patients with obsessive-compulsive disorder–an adaptation of the original program. Psychother Psychosom Med Psychol. 2014 Jan;64(1):35-40.
Ludvik D, Boschen MJ, Neumann DL. Effective behavioural strategies for reducing disgust in contamination-related OCD: A review. Clinical Psychology Review 42 (2015) 116–129.
McGuire Joseph F., Scott P. Orr, Joey K.-Y. Essoe, James T. McCracken, Eric A. Storch and John Piacentini. Extinction learning in childhood anxiety disorders, obsessive compulsive disorderand post-traumatic stress disorder: implications for treatment. EXPERT REVIEW OF NEUROTHERAPEUTICS, 2016VOL. 16, NO. 10, 1155–1174.
Meuret AE et al. Coping Skills and Exposure Therapy in Panic Disorder andAgoraphobia: Latest Advances and Future Directions. Behav Ther. 2012 June ; 43(2): 271–284
Ögel K (2011) Farkındalık ve Kabullenme Temelli Terapiler. Ankara, Hekimler Yayın Birliği.
Otto MW ve ark. (2004) Cognitive-Behavirol Therapy For The Treatment of Anxiety Disorders. J Clin. Psychiatry 65 (Suppl 5): 34-41
Otte C. Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders: current state of the evidenceDialogues Clin Neurosci. 2011;13:413-421.
Ougrin D. Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2011, 11:200.
Pittig A, Van den Berg L, ve Vervliet B. The key role of extinction learning in anxiety disorders: behavioral strategies to enhance exposure-based treatments. Curr Opin Psychiatry 2016, 29:39–47.
Sloan, Denise M. Ve Mizes, J. Scott. Foundations of Behavior Therapy in The Contemporary Healthcare Context. Clinical Psychology Review, Vol. 19, No. 3, pp. 255–274, 1999.
Spiegler MD ve Guevremont DC. Chapter 14-Third-Generation Behaviour Therapy. Contemporary Behavior Therapy. 5th Edition,2010. Wadsworth.
Treanor, Michael. The potential impact of mindfulness on exposure and extinction learning inanxiety disorders. Clinical Psychology Review 31 (2011) 617–625.
VøllestadJon, Børge Sivertsen, Geir Høstmark Nielsen. Mindfulness-based stress reduction for patients with anxiety disorders:Evaluation in a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy 49 (2011) 281-288.
